בקשה להקצאת חניה לנכה ליד מקום המגורים

אנא הפעל JavaScript בדפדפן שלך כדי למלא טופס זה.
שם פרטי ושם משפחה
לחץ או גרור קבצים לאזור זה כדי להעלות. אתה יכול להעלות עד 2 קבצים.
לחץ או גרור קבצים לאזור זה כדי להעלות. אתה יכול להעלות עד 2 קבצים.
1. שדרגת נכותו מגיעה ל-90% לפחות ותנועתו בדרכים בלי רכב עלולה לערער את מצב בריאותו 2.שהוא מוגבל בהליכה וזקוק לכיסא גלגלים לצורך ניידותו (בעלי תג נכה כיסא גלגלים) 3.זקוק לרכב כאמצעי תנועה בגלל רגליו הנכות (בעלי 40% נכות ומעלה- מוגבלות בניידות)
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
Clear Signature
חתימה