טופס בקשה לחידוש חניה לרכב

אנא הפעל JavaScript בדפדפן שלך כדי למלא טופס זה.
שם פרטי ושם משפחה
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
לחץ או גרור קובץ לאזור זה כדי להעלות אותו.
Clear Signature
הריני מצהיר, כי הנני מתגורר/ת בכתובת הנ"ל ואיני שוהה במוסד כלשהו. כמו כן, אין ברשותי מקום חניה פרטי / חניה בשטח פרטי משותף. הנני מתחייב לחנות במקום שהוקצה עבורי ולא במקום אחר ברחוב. ידוע לי כי תוקף הקצאת החניה יהיה לשלוש שנים לכל היותר. הנני מתחייב/ת להודיע לכם על כל שינוי במצבי הבריאותי ו/או בשינוי כתובת מגוריי ו/או החלפת רכבי. במידה ולא אזדקק למקום החניה, אני או בני משפחתי מתחייבים להודיע על כך באופן מידי.